「不專心」跟你想的不一樣！——認識大腦執行功能

圖片來源 : 陳勁秀臨床心理師

「注意力不足過動症」(ADHD) 最廣為人知的困難是「不專心」。多數人對此症狀的想像，還停留在一個坐在教室裏頭的「過動兒」對老師教的東西「心不在焉」；外表上可能是「眼睛沒看黑板」，或「看起來沒注意在聽」。有些父母以為自己的孩子不專心，只是因為「他們還是孩子，不懂得要認真，長大自然就會懂事了…」；有些父母比較細心，當他們發現即使一再重複給指令，或提供一些誘因，效果有限時，會開始關心是不是有注意力缺陷的問題。特別因為，在學業至上的台灣文化中，「無法專心聽」直接對學習表現產生影響，特別引起家長關切。

然而，多數人所不知道的是，注意力缺陷並不是專屬於「過動兒」的困難。臨床上發現，多數兒時確診有ADHD的患者，成年後仍然持續受「注意力不良」所苦，除了職場工作表現欠佳，職涯規劃、人際相處、日常生活、伴侶關係也被拖累。

為什麼會這樣呢？你需要瞭解我們的腦袋到底怎麼了！

讓我們來重新認識最多數ADHD患者共同有的症狀「不專心」，到底發生了什麼事？

「不專心」跟你想的不一樣，問題核心是「執行功能」

新近的注意力相關研究，發現「注意」不只是當別人對你說話時「你聽」，這樣單一的功能；它涉及更加廣泛的觀念，跟我們大腦的管理系統有關。

當別人對你下「專心做事」這個指令，你需要發揮的注意力並不只是「全神貫注」並且「保持恆定盯著單一物件」；那會像是相機自動對焦功能所做的，穩穩聚焦在「臉」上，不在乎視窗是否切到你的頭或腳。大多數的情況中，我們「專心做事」更像是「專心開車」的過程。

你「專心開車」的時候，做了「哪些事」呢？

應該不是「死盯著你窗前那台車的後保險桿」這麼簡單吧，我們除了需要看好前車，也需要去留意更遠處的交通標誌；綠燈轉成黃燈或紅燈，我們會將右腳從油門移踏煞車。開車時，我們不斷來回查看駕駛座上方與兩邊前窗外的後視鏡，監看後方與兩旁來車，我們可能也同時注意到前方有輛大卡車正在倒車，還看見有人跑過馬路趕搭公車。我們連續轉移注視點，忽略一些東西（天空、招牌），暫時把某些事情記在心上（像是要記得廣播剛說哪個路段有事故建議改道），也可能正在盤算晚點到達目的地後要吃什麼。到了某處，我們正計畫「先轉入左邊巷子，到下一個轉角再右轉」——突然，一隻狗從路邊衝了上來——這時，我們需要快速應對這個新發生的境況，在全盤的注意點上新增這個注意點，重新衡量、決定動作，一切都發生在幾秒內。等危機解除後，我們還需要記得這趟車程的目標——於是，我們平復一下心情，再次從記憶庫裡打撈回我們的目的地，以及前往那裡的路線圖。

也許你已經注意到，「專心」開車（或做任何一件事），是好複雜的歷程。它涉及非常多行動，開始、停下，先注意這些、這個，再注意下一些、下一個；同時，還需要記住一些剛剛看到的、聽到的，並且忽略更多會讓人分心的各種訊息。它還跟管理我們的情緒有關，讓我們在大塞車時，盡可能保持冷靜，而不是下車罵人、打人或挨罵、挨打。

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為了讓你我「順利上路平安到家」，大腦需要運用到這麼多的功能：

• 規劃出流程，安排優先順序，開始進行
• 專注需要執行的流程，保持專注，並視環境變化轉換專注點
• 調節疲憊想睡和警覺的程度，一路保持努力，好能準時到達目的地
• 管理情緒，不受情緒影響，甚至喪失正確判斷
• 運用短期的工作記憶 (working memory)，同時將幾件事情放在心上，需要時能回想起來

而這麼複雜的功能，要能良好一起運作，需賴大腦中的「執行長」。

想像一間大公司，執行長是領頭的「決策者」，他必須透過組織、計劃、引導、整合各部門的行動和決定，才能在實現目標的長路上保持「執行良好」；執行長，這個角色所發揮的，叫做「執行功能」(executive function)。

同樣，回到你我身上，我們時時刻刻需要有效接收「現在是什麼狀況？發生了什麼事？」以及找出「我現在該怎麼辦？」。你畫出人生藍圖，按部就班努力，直到實現願望的那一天；這就是引導自己落實「人生有夢，築夢踏實」的全部過程；這些都必須仰賴「執行功能」，這項大腦高階認知功能的適當運作。

新近的神經認知科學研究，已發現大腦中執行長的「管理總部」，位於前額葉皮質區 (prefrontal cortex)；是它決定你「管不管得好自己」!

圖片來源 :  陳勁秀臨床心理師

ADHD與執行功能缺陷

大腦影像學研究已提供不少ADHD兒童與成人患者腦部病理生理異常的相關證據。在結構上，前額葉容積減少、背側前額葉腦迴 (dorsolateral prefrontal gyrus) 減少；從事活動時，背側前額葉及相關皮質下腦區的激活量較低——背側前額葉皮質區與組織、規劃、工作記憶、注意力的失調有關。國內神經心理學研究也已證實，多數ADHD患者確實有執行功能的困難。這些腦科學證據解釋了ADHD患者常見的行為特徵，就好像是「老闆不在的員工」，缺乏持續投入的動機，做事雜亂無章。

圖片來源 : 陳勁秀臨床心理師

根據這些研究結果，耶魯大學湯馬斯．布朗教授 (Thomas Brown) 提出了一個新的觀點：(見【註】)

ADHD = 大腦執行功能發展上的缺損

當我們瞭解到，執行功能攸關我們能規劃和協調行動、獨自處理事務，不需仰賴他人一步步一個個下指令。就不難想像，它是如何滲入成人的日常生活和工作，從安全穿越尖峰時段的馬路、維持得體的對話，到管理人生的各個面向。

在亞當．李維的故事（ADHD與亞當．李維（上）、（下））中，成人ADHD干擾他創作新歌過程中組織有困難。在我的會談室中，成人ADHD患者，依據人生角色的不同，變換不同困境；國高中蟬聯第一名的資優大學生，苦於寫不出報告；「迷糊的」主婦「家務操持不好」；經常遲到的上班族，工作頻頻出包，搞丟重要文件；總是忘了與你的約定，倆人未來的規劃遙遙無期，真是「散漫」的情人；都有可能是成人ADHD困難的顯示。

【註】：

布朗教授提出這個等式ADHD = 大腦執行功能發展上的缺損，指得是他主張ADHD的主要症狀——注意力不足、過動或衝動——看似很不同的行為表徵，其實，可以溯源到同一個核心認知功能缺損；也就是因為「執行功能缺陷」，導致三個面向都有「自我調節」困難。此為他主張的核心缺陷假說。但別將此等式誤解為「每一個ADHD患者必然有執行功能缺陷」唷；事實上多數ADHD患者有執行功能缺陷，但也有部分ADHD患者執行功能正常。

補充資訊：

• 根據Reifs S.於1998年發表的數據顯示，相較於有ADHD但沒有執行功能缺陷的患者，有執行功能缺陷的過動症患者一生都更艱辛不順 : 

              30%兒童接受特殊教育，30%留級，25%青少年遭到學校開除，35%退學，26%被逮補；55%未接受治療 

             的成人，成為物質濫用者－吸毒、酗酒、抽菸等，並且從事較高風險行為。

• 執行功能的問題也常見於學習障礙（Learning Disorder）、腦傷患者 
• 一個人也可能有執行功能缺陷，但沒有ADHD或學習障礙 

推薦閱讀：

• 怎麼知道是否有成人ADHD？請讀這裡：成人ADHD台灣現況：隱形的診斷
• Brown, T. E. (2013). A New Understanding of ADHD in Children and Adults: Executive Function Impairments.New York: Routledge
• 商志雍、高淑芬（民99）。注意力不足過動症。台灣醫學期刊，4，395 - 400。